平成29年度 助成事業のお問い合わせ用お申し込みフォーム

「助成施設選定における基本方針」(PDFファイル)をご確認の上、下記フォームにご入力してください。

印は必須項目ですので、ご記入をお願いいたします。

法人名称 フリガナ
法人設立年月日
法人所在地 フリガナ
法人TEL
法人FAX
代表者氏名 フリガナ
担当者氏名 フリガナ
法人の事業の種類・名称 フリガナ
申請施設の種類・名称 フリガナ
申請施設の所在地
フリガナ
TEL
FAX
現在の施設の
規模構造
定員
構造
現在の土地の
状況
所有地
借地
要望事項
要望理由
事業開始年月日(予定) 平成28年10月
事業完成年月日(予定) 平成
申請金額 万円
資金計画 総事業費
助成金
自己資本金
県市町村補助金
独立行政法人
福祉医療機構
借入金
都道府県
振興会等
借入金
その他の借入金

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